Ne pas tomber enceinte malgré des rapports réguliers et non protégés est une épreuve qui touche de nombreux couples — bien plus qu’on ne l’imagine. En France, on estime qu’1 couple sur 6 consulte pour des difficultés à concevoir. Dans environ 40 % des cas, une cause féminine est identifiée ; (60% des cas, il s’agît d’une cause masculine) et dans 30 % des cas, les deux partenaires sont concernés simultanément.
L’infertilité féminine n’est ni une fatalité, ni un sujet tabou. Elle est dans la très grande majorité des cas explorable et traitable — à condition d’être prise en charge au bon moment, par les bons examens, et avec une approche adaptée à chaque situation.
Cet article vous explique ce qu’est l’infertilité féminine, quelles en sont les causes, comment se déroule le bilan de fertilité, et quelles solutions thérapeutiques existent aujourd’hui.
Qu’est-ce que l’infertilité féminine ?
On parle d’infertilité lorsqu’un couple n’obtient pas de grossesse après 12 mois de rapports sexuels réguliers et non protégés (rapport 2 à 3 fois par semaine). Ce délai est ramené à 6 mois chez les femmes de plus de 35 ans, en raison de la diminution progressive de la réserve ovarienne avec l’âge.
Il est important de distinguer deux notions souvent confondues :
- L’infertilité désigne la difficulté à concevoir, sans préjuger de la cause ni de la possibilité d’y remédier.
- La stérilité (terme de moins en moins utilisé en médecine) désigne une impossibilité absolue de concevoir naturellement — une situation réellement définitive et bien plus rare.
Dans la grande majorité des cas, les couples qui consultent pour infertilité ont une situation qui peut s’améliorer avec ou sans traitement. La conception naturelle reste possible dans des délais allongés pour beaucoup d’entre eux.
La fertilité féminine en chiffres : ce que l’âge change vraiment
Avant d’explorer les causes pathologiques, il est essentiel de comprendre l’impact de l’âge sur la fertilité féminine — car c’est l’un des facteurs les plus déterminants, et le plus souvent sous-estimé.
Une femme naît avec un stock définitif de follicules ovariens : environ 1 à 2 millions à la naissance, déjà réduit à 300 000 à 500 000 à la puberté. Ce capital ne se renouvelle pas. Chaque cycle menstruel « consomme » plusieurs centaines de follicules pour n’en sélectionner qu’un seul capable de produire un ovule mature. Ce stock s’épuise progressivement jusqu’à la ménopause.
Les statistiques sont claires :
| Âge | Chances de grossesse par cycle | Taux de fausse couche |
|---|---|---|
| 20-25 ans | ~25 % | ~10 % |
| 30-35 ans | ~15-20 % | ~15 % |
| 35-38 ans | ~10-15 % | ~20-25 % |
| 38-40 ans | ~8-10 % | ~30-35 % |
| > 40 ans | ~5 % ou moins | ~40-50 % |
Ce déclin est lié non seulement à la quantité des ovules (réserve ovarienne), mais aussi à leur qualité génétique, qui se dégrade avec l’âge et explique l’augmentation du risque de fausse couche et d’anomalies chromosomiques.
Les principales causes d’infertilité féminine
1. Les troubles de l’ovulation (30 à 40 % des causes)
L’ovulation est le moment clé du cycle reproductif : sans ovule libéré, pas de grossesse possible. Les troubles ovulatoires sont la cause la plus fréquente d’infertilité féminine.
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) C’est la première cause de troubles ovulatoires. Le SOPK se caractérise par un excès d’androgènes, des ovaires contenant de nombreux petits follicules bloqués avant maturation, et une ovulation irrégulière ou absente (oligoovulation ou anovulation). Il touche 5 à 10 % des femmes en âge de procréer.
La bonne nouvelle : le SOPK répond bien aux traitements inducteurs d’ovulation. La grossesse est tout à fait accessible pour la grande majorité des femmes atteintes.
Pour en savoir plus : Symptômes du SOPK et comment le diagnostiquer
L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) : Appelée parfois « ménopause précoce », l’IOP désigne l’épuisement du stock folliculaire avant 40 ans. Elle touche environ 1 % des femmes. Les options de grossesse avec ses propres ovocytes sont alors très limitées, mais une grossesse via don d’ovocytes reste possible.
Les troubles de l’axe hypothalamo-hypophysaire : Un stress intense, une perte de poids brutale, un sport de très haute intensité ou une anorexie peuvent bloquer la sécrétion des hormones LH et FSH par l’hypophyse, entraînant une anovulation dite « fonctionnelle ». Réversible dans la plupart des cas avec une prise en charge adaptée.
L’hyperprolactinémie : Un excès de prolactine (hormone normalement liée à l’allaitement) inhibe l’ovulation. Ses causes incluent les adénomes hypophysaires, certains médicaments, ou un stress chronique. Elle est facilement traitée par médicaments.
Les dysfonctions thyroïdiennes : Hypothyroïdie comme hyperthyroïdie peuvent perturber l’ovulation et la fertilité. Un simple bilan sanguin permet de les identifier et de les corriger.
2. Les facteurs tubaires (20 à 30 % des causes)
Les trompes de Fallope sont le lieu de la fécondation : c’est là que spermatozoïde et ovule se rencontrent, et c’est par leur biais que l’embryon rejoint l’utérus. Toute obstruction ou altération tubaire peut donc rendre la conception naturelle impossible ou dangereuse (risque de grossesse extra-utérine).
Les séquelles d’infections sexuellement transmissibles (IST) : La chlamydia est la première cause de lésions tubaires en France. Cette IST, souvent asymptomatique, peut provoquer une salpingite (infection des trompes) qui, si elle n’est pas traitée à temps, entraîne des adhérences et une obstruction tubaire. C’est pourquoi le dépistage systématique de la chlamydia est recommandé chez toutes les femmes de moins de 25 ans, même sans symptômes.
L’endométriose : Les lésions d’endométriose peuvent toucher les trompes et les ovaires, créer des adhérences pelviennes et altérer la mobilité tubaire. L’endométriose est présente chez 30 à 50 % des femmes infertiles.
Article dédié : L’endométriose : c’est quoi ? Comprendre la maladie
Les antécédents de chirurgie pelvienne ou abdominale : Une appendicite compliquée, une péritonite, une chirurgie ovarienne ou une cœlioscopie peuvent générer des adhérences péritubaires responsables d’une infertilité tubaire.
Les malformations tubaires congénitales : Rares, elles incluent l’absence d’une ou des deux trompes ou des anomalies de leur structure.
3. Les facteurs utérins (10 à 15 % des causes)
L’utérus doit offrir un environnement favorable à l’implantation de l’embryon. Certaines anomalies utérines peuvent perturber cette étape cruciale.
Les fibromes sous-muqueux : Comme évoqué dans notre article dédié, les fibromes qui font saillie dans la cavité utérine perturbent l’implantation embryonnaire et augmentent le risque de fausse couche.
Les polypes endométriaux : Ces petites excroissances bénignes de la muqueuse utérine peuvent gêner l’implantation. Leur ablation par hystéroscopie améliore les chances de grossesse, notamment en FIV.
Les synéchies utérines : Des adhérences à l’intérieur de la cavité utérine (synéchies), souvent consécutives à un curetage ou à une infection, peuvent réduire la superficie de l’endomètre disponible pour l’implantation.
Les malformations utérines congénitales : Utérus cloisonné (septum), utérus bicorne, utérus unicorne : ces anomalies de développement peuvent affecter la fertilité et augmenter le risque de fausse couche. Elles sont diagnostiquées par échographie ou IRM.
L’adénomyose : L’infiltration du tissu endométrial dans la paroi musculaire utérine peut perturber la contractilité de l’utérus et l’implantation embryonnaire. Son impact sur la fertilité est de mieux en mieux documenté.
4. Les facteurs ovariens et la réserve ovarienne
Indépendamment de l’ovulation, la qualité et la quantité des ovocytes disponibles jouent un rôle crucial. Une réserve ovarienne diminuée (même chez une femme qui ovule encore régulièrement) peut expliquer des difficultés à concevoir ou des échecs répétés en FIV.
Les marqueurs de la réserve ovarienne sont :
- Le dosage de l’AMH (hormone anti-müllérienne) : c’est le marqueur le plus fiable de la réserve quantitative. Il peut être dosé à n’importe quel moment du cycle.
- Le compte des follicules antraux (CFA) à l’échographie en début de cycle : il reflète le nombre de follicules disponibles pour ce cycle.
- La FSH basale (au 3e jour du cycle) : un taux élevé traduit un effort compensatoire de l’hypophyse face à des ovaires moins réactifs.
5. Les causes cervicales
Le col de l’utérus produit une glaire cervicale dont la qualité et la quantité varient au cours du cycle. Au moment de l’ovulation, la glaire devient filante et perméable aux spermatozoïdes. Certaines anomalies de la glaire (liées à des infections, des traitements hormonaux ou des interventions sur le col) peuvent gêner la migration des spermatozoïdes et réduire les chances de fécondation naturelle.
6. Les causes inexpliquées (infertilité idiopathique)
Après un bilan complet, environ 10 à 25 % des couples ne reçoivent aucune explication à leur infertilité : tous les examens reviennent dans les normes, et pourtant la grossesse ne vient pas. On parle d’infertilité inexpliquée (ou idiopathique).
Cette situation est souvent vécue avec une grande frustration par les couples, car elle prive d’un levier concret sur lequel agir. Elle n’exclut pas pour autant la conception — spontanée ou avec l’aide d’une technique de PMA.
Le bilan de fertilité féminin : quels examens ?
Le bilan de fertilité est une étape structurée qui vise à identifier la ou les causes de l’infertilité pour proposer la prise en charge la plus adaptée. Il est idéalement réalisé en parallèle d’un spermogramme chez le partenaire masculin, pour avoir une vision complète du couple.
La consultation initiale
Elle est fondamentale. Le médecin recueille :
- L’histoire menstruelle (âge des premières règles, régularité des cycles, caractéristiques des règles)
- Les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux (grossesses passées, fausses couches, IVG, infections)
- Les antécédents familiaux (ménopause précoce, SOPK dans la famille)
- Le mode de vie : poids, tabac, alcool, activité physique, stress
- La durée d’infertilité, les méthodes contraceptives utilisées précédemment, le suivi gynécologique antérieur
Le bilan hormonal
Réalisé par prise de sang, idéalement en début de cycle (J2-J3) :
- FSH : évalue la stimulation hypophysaire nécessaire pour recruter les follicules
- LH : évalue le pic ovulatoire et le fonctionnement de l’axe hormonal
- Œstradiol (E2) : reflet de l’activité folliculaire
- AMH : marqueur de la réserve ovarienne (dosable à n’importe quel moment du cycle)
- Prolactine : pour éliminer une hyperprolactinémie
- TSH : bilan thyroïdien systématique
- Androgènes (testostérone, SDHEA) en cas de suspicion de SOPK
L’échographie pelvienne
Réalisée de préférence en début de cycle (J2-J5), elle permet :
- Le compte des follicules antraux (CFA) sur chaque ovaire
- L’évaluation de la morphologie utérine (détection de fibrome, malformation, adénomyose)
- L’évaluation des ovaires (morphologie évocatrice de SOPK, endométriomes)
- L’analyse de l’endomètre
L’exploration de la cavité utérine
L’hystérosonographie (ou sonohystérographie) : injection de sérum physiologique dans la cavité utérine pendant l’échographie pour mieux visualiser l’intérieur et détecter polypes, fibromes sous-muqueux ou synéchies. Simple, réalisable en consultation.
L’hystéroscopie diagnostique : visualisation directe de la cavité utérine par une mini-caméra introduite par le col. Gold standard pour l’exploration de la cavité, elle permet aussi de traiter certaines anomalies dans le même temps opératoire.
L’exploration des trompes
L’hystérosalpingographie (HSG) : examen radiologique réalisé après injection d’un produit de contraste dans la cavité utérine, permettant de visualiser la cavité et la perméabilité des trompes. Réalisée en début de cycle sous contrôle radiologique, elle peut être légèrement inconfortable.
L’HyFoSy (Hysterosalpingo-Foam Sonography) : alternative moins irradiante à l’HSG, réalisée à l’échographie grâce à un produit de contraste échographique. Réalisée au cabinet, sans irradiation, avec une excellente fiabilité pour évaluer la perméabilité tubaire.
La cœlioscopie diagnostique : en cas de forte suspicion d’endométriose, d’adhérences pelviennes ou d’anomalie non élucidée par les examens précédents, une exploration chirurgicale sous cœlioscopie peut être indiquée. Elle permet à la fois le diagnostic et le traitement de certaines lésions.
Les traitements de l’infertilité féminine
L’induction de l’ovulation
Chez les femmes qui n’ovulent pas ou ovulent irrégulièrement (SOPK, aménorrhée fonctionnelle), des médicaments peuvent déclencher l’ovulation :
- Clomifène (Clomid®) : traitement oral de première intention. Stimule la sécrétion de FSH et LH pour déclencher l’ovulation.
- Létrozole : inhibiteur de l’aromatase, de plus en plus utilisé dans le SOPK, avec de bons résultats.
- Gonadotrophines injectables (FSH, hMG) : stimulation ovarienne plus puissante, utilisée en cas d’échec des traitements oraux ou directement dans les protocoles de PMA.
L’insémination intra-utérine (IIU)
Les spermatozoïdes du partenaire (ou d’un donneur) sont préparés au laboratoire puis déposés directement dans la cavité utérine au moment de l’ovulation. Indiquée notamment en cas d’infertilité inexpliquée, de facteur cervical, ou de légère altération des paramètres spermatiques. Elle peut être réalisée en cycle naturel ou avec stimulation ovarienne légère.
La fécondation in vitro (FIV)
La FIV consiste à féconder les ovocytes en dehors du corps, en laboratoire, puis à transférer un ou plusieurs embryons dans l’utérus. Elle est indiquée en cas d’obstruction tubaire, d’endométriose sévère, d’infertilité inexpliquée après échec des autres traitements, ou d’altération importante des paramètres spermatiques.
La FIV avec ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes) est une variante dans laquelle un seul spermatozoïde est directement injecté dans l’ovocyte — indiquée en cas de facteur masculin sévère.
Guide complet sur la PMA : Tout savoir sur la PMA
Le don d’ovocytes
Lorsque la réserve ovarienne est épuisée (insuffisance ovarienne prématurée, âge avancé) ou que les ovocytes sont de mauvaise qualité, le recours aux ovocytes d’une donneuse permet une grossesse grâce à l’utérus de la receveuse.
La chirurgie
Certaines causes d’infertilité sont accessibles à un traitement chirurgical : ablation d’un fibrome sous-muqueux par hystéroscopie, traitement d’une endométriose par cœlioscopie, ablation d’un polype, reconstitution tubaire dans certains cas d’obstruction. La chirurgie de la fertilité est l’une des spécialités du Dr Calvo.
En savoir plus : Chirurgie de la fertilité
Mode de vie et fertilité : ce qui compte vraiment
Au-delà des causes médicales, certains facteurs comportementaux influencent significativement la fertilité féminine.
Le tabac accélère la diminution de la réserve ovarienne, altère la qualité ovocytaire et réduit les taux de succès en FIV. Arrêter de fumer est l’une des mesures les plus efficaces pour améliorer sa fertilité.
Le poids joue un rôle majeur. L’obésité perturbe l’axe hormonal, favorise le SOPK et réduit les taux de succès des traitements de PMA. À l’inverse, un IMC trop bas (< 18) peut induire une anovulation fonctionnelle. Un IMC entre 19 et 25 est associé aux meilleures chances de conception.
L’alcool en consommation régulière, même modérée, est associé à une réduction des chances de grossesse naturelle et en FIV. L’idéal est l’abstinence totale pendant les tentatives de conception.
Le stress chronique peut perturber l’axe hypothalamo-hypophysaire et l’ovulation. Un accompagnement psychologique ou des pratiques de gestion du stress (yoga, méditation, sophrologie) peuvent être des compléments utiles.
Les compléments alimentaires : l’acide folique (vitamine B9) est recommandé à toutes les femmes en désir de grossesse (400 µg/jour), au minimum 3 mois avant la conception. Des carences en vitamine D, en iode ou en oméga-3 peuvent aussi impacter la fertilité.
Quand consulter en cas de difficulté à concevoir ?
- Après 12 mois d’essais infructueux si vous avez moins de 35 ans
- Après 6 mois si vous avez 35 ans ou plus
- Immédiatement si vous avez des cycles irréguliers ou absents, des antécédents de maladie pelvienne (IST, endométriose, chirurgie abdominale), ou si votre partenaire a un antécédent de problème de fertilité connu
Ne pas attendre est une décision qui peut faire une vraie différence : chaque année compte, particulièrement après 35 ans, et certaines causes sont bien plus faciles à traiter lorsqu’elles sont identifiées tôt.
Le mot du Dr Calvo
L’infertilité est toujours une épreuve — émotionnellement, dans le couple, parfois socialement. Ce que je retiens de mes années de pratique, c’est que beaucoup de femmes (et de couples) attendent trop longtemps avant de consulter, souvent par peur du diagnostic ou par croyance que « ça finira bien par arriver ». Parfois c’est vrai. Mais parfois, chaque mois qui passe compte.
Un bilan de fertilité ne condamne pas à un parcours médical lourd : dans de nombreux cas, il permet d’identifier une cause simple à corriger, ou de rassurer sur une situation qui ne nécessite qu’un peu de patience. Dans les cas plus complexes, les techniques de PMA ont fait des progrès considérables, et les chances de grossesse sont bien réelles.
Si vous vous posez des questions sur votre fertilité — que vous soyez en train d’essayer de concevoir ou simplement curieuse de connaître votre bilan ovarien — n’hésitez pas à prendre rendez-vous. Nous ferons le point ensemble, sans précipitation.
Questions fréquentes sur l’infertilité féminine
Combien de temps faut-il essayer avant de consulter ? La règle générale est 12 mois avant 35 ans, 6 mois à partir de 35 ans. Mais si vous avez des cycles irréguliers, des antécédents gynécologiques particuliers ou des symptômes évocateurs d’une pathologie, il vaut mieux consulter plus tôt sans attendre.
Est-ce que le stress peut rendre infertile ? Un stress aigu et passager n’a pas d’impact démontré sur la fertilité. En revanche, un stress chronique intense peut perturber l’axe hormonal et provoquer une anovulation fonctionnelle. Ce n’est cependant presque jamais la seule cause d’une infertilité — et se dire « c’est le stress » peut retarder la recherche d’une véritable cause médicale.
Peut-on connaître sa réserve ovarienne sans vouloir tomber enceinte ? Oui. Un dosage de l’AMH et une échographie avec compte des follicules antraux permettent d’évaluer la réserve ovarienne à tout moment. C’est utile pour les femmes qui souhaitent planifier leur avenir reproductif ou envisager une préservation de fertilité (congélation d’ovocytes) avant que la réserve ne diminue trop.
Article sur la préservation de la fertilité : Revue médicale : la préservation de la fertilité féminine
La pilule prise pendant des années nuit-elle à la fertilité ? Non. La contraception hormonale n’altère pas la fertilité à long terme. Un délai de retour à l’ovulation de quelques semaines à quelques mois après l’arrêt est normal, mais la réserve ovarienne et la qualité des ovocytes ne sont pas affectées par la durée de prise de la pilule.
Peut-on tomber enceinte avec une seule trompe ? Oui, tout à fait. Une seule trompe fonctionnelle permet de concevoir naturellement — l’ovulation alternant entre les deux ovaires de façon aléatoire. Les chances de grossesse spontanée restent bonnes, même si elles peuvent être légèrement réduites selon la situation.
L’endométriose rend-elle systématiquement infertile ? Non. Environ 30 à 50 % des femmes atteintes d’endométriose ont des difficultés à concevoir — mais cela signifie que 50 à 70 % conçoivent sans problème particulier. Le stade de la maladie, sa localisation et son impact sur les trompes et les ovaires sont déterminants. Une prise en charge spécialisée permet souvent d’optimiser les chances de grossesse.
